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卡通色图1.玉屏风散御风实表，适于糖尿病气虚表弱，易感风寒或自汗不啻者部分糖尿病患者阐扬为恶风、易伤风，或兼见自汗，面色晄白，一方面与素体气虚表弱，卫外才气不彊计划，另一方面则因糖尿病耗伤气阴导致机体对抗外邪才气下跌所致。玉屏风散由黄芪、白术、防风三味构成，功专固表止汗，御风实腠。黄芪，温分肉而充皮肤，肥腠理以司开阖，不令汗出，李杲称其“ 与桂同功，特比桂甘平，不辛热为异耳。”乃玄府御风之要道。防风遍行满身，为治风之仙药，风中之润剂，治风独取此味，任重功专。黄芪性畏防风，而防风能制黄芪，黄芪得防风，其功愈大，乃相畏而相使。白术健脾胃，温分肉，培土以宁风也。故柯琴言：“防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据。风邪去而不复来。此欲散风邪者，当依如屏，珍如玉也。验案举隅:(1)郭某某，女，59岁，2008年6月23日就诊。血糖升高9年。9年前因伤风反复不愈，查验空心血糖16mmol/L，诊为2型糖尿病。曾口服降糖西药，因血糖截止欠安，遂改为胰岛素养息，近2年使用诺和灵30R，早22U，晚20U。现症见：背冷，动辄汗出，汗出如洗。畏风，喜着衣被，易伤风。足心热，夜间欲将双足伸出被外。双目干涩刺痛，足背偶有刺痛感，下肢乏力。失眠，夜尿1~2次，大便可，偶有稀溏便。舌暗，苔薄黄，舌底瘀，脉虚涩。餐后血糖偏高，6月21日查FBG 5.2mmol/L，PBG 9mml/L；6月22日查FBG 4.4mmol/L，PBG 12.2mmol/L。脉证合参，当属气虚表弱，条理瘀滞，同期兼有内热。故投以玉屏风散为主，方药如下:黄芪45g，防风15g，炒白术30g，煅龙牡各60g先放，黄连30g，黄芩45g，鸡血藤30g，水蛭粉15g包煎，首乌藤30g，炒枣仁30g。14剂。分析：患者因气虚表弱，卫外无力，致恶风，易伤风，腠理空疏，分肉不温，开阖失司，故见背冷，动辄汗出，故以玉屏风散为主方御风实表，温分肉肥腠理；条理瘀滞，失于荣养，则下肢乏力，欠亨则痛，可致足背刺痛，累及目络，则双目干涩刺痛，在舌则可见舌暗，舌底瘀，于脉则阐扬为脉象虚涩。故加鸡血藤、首乌藤养血通络，水蛭粉活血通络。体内尚有内热郁火，郁于足而见足心热，故以黄连、黄芩清热，同期苦寒以降糖。炒枣仁养快慰神，合芩、连苦酸制甜。患者复诊时自述仅服药3剂，即彰着奏效。汗出、后背冷松开约60%，足心热松开约50%，仍怕风。餐后血糖彰着下跌，一般截止于8~10mmol/L。(2)蒋某某，男，58岁，2007年3月26日就诊。血糖升高10年。10年前因羸弱于当地病院查空心血糖升高，7~8mmol/L。率先仅饮食截止，后驱动服用二甲双胍，血糖截止可，FBG 5~6 mmol/L，PBG 7~8 mmol/L。就诊时患者自述逐日睡醒后汗出阵作，后背瘙痒，伯仲心热，近1个月餐后血糖较前偏高9~11mmol/L。纳呆，眠安，二便可。舌红，舌底滞，苔水滑，脉千里细。分析：患者表虚腠理不固，醒后阳气一时不成达外，故致汗出欢快。络脉郁滞不畅，肌肤失荣，可致后背瘙痒。纳呆、伯仲心热、苔水滑、脉千里细，均是虛实混合，脾弱胃强之象。此病例更偏重虚实交集，故投以干姜黄连黄芩东谈主参汤合玉屏风散，方药如下:干姜9g，黄连30g，黄芩30g，太子参30g ，黄芪30g，炒白术9g，防风9g，水蛭6g。患者服药7剂后，自述醒后阵汗彰着好转，伯仲心热、后背痒稍有好转。餐后血糖8.7mmol/L (3月31日)。2.补中益气汤益气升提，适于糖尿病羸弱困乏，易发低血糖者补中益气汤乃东垣所创，为劳倦伤脾，谷气不堪阳气，下陷阴中发烧而制。糖尿病患者可因脾虚下陷，无力升举，精微下贱，不成濡养机体而见羸弱，不成抚养清窍而致反复低血糖，下陷阴中则自发发烧，中气不及则困乏懒言。故可将补中益气汤用于该类患者，期骗重点为羸弱，自发发烧，困乏乏力，易发低血糖。方以黄芪、东谈主参为君，白术为臣，当归身、橘皮为佐，升麻、柴胡、炙甘草为使。凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护外相而闭腠理；元气不及，懒言气喘，东谈主参以补之；心火乘脾，炙甘草之甘以泻火而补胃中元气，李杲自述此三味为“除闷热、肌热之圣药”；白术除胃中热，利腰脐间血，当归和血脉；气乱于胸中，清浊相关，陈皮理之；胃中清气下陷，以升麻、柴胡气之清而味之薄者，引胃气上腾，复其本位，以滋春和之气。王旭高按：“本方虽为劳倦伤脾之主剂，然心、肝、肺三经阳气不舒亦可服，《难经》曰：“损其肝者缓其中，损其肺者益其气，损其心者调其营卫。”于羸弱型糖尿病多是永恒情志抑郁，肝气不舒起病更为合宜。验案举隅:于某，男，58岁。血糖升高12年。12年前因口干口渴甚，自发乏力，查空心血糖(FBG) 11.2mmol/L， 诊为2型糖尿病，遂服用格列皆很是降糖西药，血糖截止可。近2年，血糖截止欠安，空心血糖10~11mmol/L，餐后血糖(PBG) 12mmol/L以上。日渐羸弱，体重已下跌5kg。就诊时自愬心怀中觉热，乏力，胸闷气短，时觉气味难以续接，口干，纳呆，羸弱彰着。视形骸羸弱，不雅其舌淡而瘦小，按其脉虽洪大却重按无力。脉证合参，确系中气下陷无疑，故以补中益气汤作东方。生黄芪30g，白术30g，升麻6g，柴胡9g，橘皮15g，生晒参15g，知母15g，花粉15g ，炙甘草6g。30剂。1个月后复诊，病东谈主自愬服药仅14剂，诸般症状松开70%，尽剂后，病若失，查FBG 7mmol/L，PBG 8.5mmol/L，体重已较前增多2kg。分析：患者病程日久，渐致中气虚而下陷，故觉乏力，胸闷气短，纳呆；无力升举精微，脏腑组织失养，因致羸弱，谷气下陷阴中，郁久化热，故心怀觉热。津液耗费见口干。其舌、脉均是中气不及，气虚下陷之景观。故以补中益气汤为基础方，加天花粉、知母滋阴生津。黄芪用量至少30g，以补气壮脾胃之功著。3.黄芪建中汤温中补虚，适于糖尿病胃痛如绞，怕冷畏寒者糖尿病因中焦虛寒，可见胃痛剧烈，痛如刀割，致使凄冷欲死，兼有怕冷畏寒，伯仲不温，脉虚而千里迟。黄芪建中汤由小建中汤加黄芪而成，小建中汤温健中脏，故名建中。成无己析：“饴糖甘温，甘草甘平，脾欲缓，急食甘以缓之；桂枝辛热，辛散也，润也，荣卫不及，润而散之；芍药酸寒，酸收也，泄也，津液不及，收而行之；生姜辛温，大枣甘温，胃者卫之源，脾者荣之本。《黄帝针经》曰荣出中焦，卫出上焦是矣，卫为阳，益之必以辛；荣为阴，补之必以甘。辛甘投合，脾胃健而荣卫通。”黄芪一味，《汤液本草》称其“柔脾胃，是中州之药”，《本草衍义》则言“因多补益之功，药中呼为羊肉”，羊肉可谓温补中焦虚寒之食疗要药，故黄芪建中汤较之小建中汤温健中焦之功更著，可急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生精。验案举隅:尚某某，男，42岁，2008年1月21日就诊。血糖升高1年半，脘腹胀痛约10个月。患者2006年查血糖升高，自2007年3月 无诱因出现脘腹胀痛，部位不定。曾多处求诊，胃镜示十二指肠溃疡，幽门螺杆菌阳性。服奥好意思拉唑、替硝唑等可稍缓解，但仍间隔发作。就诊时自述脘腹胀痛无手艺轨则，位置不固定，凄冷剧烈，痛如刀绞，难以隐忍。口不渴，喜热饮，胃脘部得温热则觉舒。厌食，偶有吐逆，吐逆物为食品残渣。胃痛发作时，大便3~4日1行，干燥如羊粪，难于排出。血糖截止可，FBG 6~7mmol/L，PBG 8~10mmolL。胰岛素用量：诺和灵R午10U、晚8U，诺和灵N睡前6U。舌暗红，舌底红，苔中后部厚膩，脉千里细。辨证为中焦脾胃虚寒，兼有食滞化热之象。治应温复中州，少佐清热，方能使中焦健运，虛痛得止。故以黄芪建中汤为主方。方药如下:黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，炙甘草12g，黄连30g，干姜15g，元胡15g，川楝子9g。14剂。分析：患者因中焦虚寒，胃络失于温养，致胃脘凄冷难忍，气机运行无力，气行不畅，因致气滞，故凄冷部位不定，虚寒、气滞合而为病，加剧胃脘凄冷。脾胃虛寒，运化失健，致食入不化，日久有化热之象，在舌象则阐扬为中后部苔厚腻，涉及于肠则大便干燥如羊粪状。因此以黄芪建中汤为主方温运中焦，使虚得补，寒得温，痛自止。毋庸饴糖，乃因病者患糖尿病，恐饴糖致血糖升高，于血糖截止不利。加元胡、川楝子，增强理气止痛之力，黄连苦寒，合川楝子既能清食滞所化之热，又有降糖之功，佐以辛热之干姜，防苦寒太过更殒中州。患者服药14剂后，自述胃痛基本灭绝，腹胀较前彰着缓解，仍有大便干。故于上方中加当归15g、肉苁蓉30g，增强养血温阳通便之功。患者再服药21剂后，自述腹痛腹胀已基本灭绝，二便调。病势既缓，无需汤剂之峻猛急攻，不错丸剂缓缓调之，故于首方中加黄芩45g、知母45g， 干姜增至30g，增强降糖之力，配丸剂服2个月。4.黄芪桂枝五物汤补卫助营，养血通络，适于糖尿病肢麻发凉，血虚络痹者糖尿病周围精神病变因微轮回拦阻，可致肢体伯仲凉、麻、木、痛，乃络脉瘀阻所致，或因于寒凝，或因于血虚。黄芪桂枝五物汤适用于血虛受邪，络脉痹阻者，见肢体麻痹，发凉怕风。《医宗金鉴》注：“经曰，卫虚则毋庸，营虚则不仁。此方君黄芪而补卫，以起毋庸；臣桂枝、白芍而益营，以治不仁；佐生姜、大枣以和营卫”，方中生姜为必用之品，王旭高有言：“此方以桂枝汤加剧生姜，佐桂枝领黄芪行阳通痹，既以祛风，且以固表，庶几血中之风出，而血中之阳气不与俱去。”临证时时加鸡血藤、首乌藤等藤类药，以增强养血活血通络之用。此方可谓和荣之滞，助卫之行，亦针引阳气之意，然却以药代针。验案举隅:房某某，女，48岁，2008年6月23日就诊。血糖升高4年，左下肢麻痹2个月。患者2004年体检时发现血糖升高，FBG 7.3mmol/L，PBG 13.7mmol/L。曾口服二甲双胍0.25g每天三次，因血糖截止欠安，2007年起二甲双胍增至0.5g每天三次，加格列皆特缓释片60mg每天一次， 血糖截止仍欠安。现症见左髋部麻痹、憋胀，麻痹感向左下肢及左足趾辐射。腰部CT查验无相等。下肢及面部轻度浮肿，眼睑肿甚，易抽抽搭噎。寐作假，尿频，夜尿1~2次。纳可，大便调。既往高血压史7~8年。舌暗，苔白厚，舌底稍滞，脉略涩。辨证为肾虚络痹，血水不利。治以补肾养血通络，活血利水。方药如下:黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，益母草30g，泽兰15g，泽泻15g，炒杜仲60g，羌活30g，独活30g。分析：患者肾虚络痹，血络失养，肢体失荣，以致左髋部麻痹、憋胀，并向左下肢及足趾辐射。血虚水停，加之肾虛气化失责，致血水不利，故见下肢及面部轻度浮肿，下肢憋胀感。故以黄芪桂枝五物汤养血活血通络，加鸡血藤增强养血活血，益母草、泽兰、泽泻，活血利水，亦有助于降压，炒杜仲、羌活、独活强腰壮肾。患者服药1个月，自述下肢麻痹憋胀彰着好转，自发下肢较前纯粹有劲。仍有渺小面子浮肿，眠差。既已奏效，故守方继服，并于上方中去羌活、益母草，炒杜仲减为30g，加首乌藤30g，炒枣仁30g，云苓60g，生姜3片，以增强养血安神利水之功。5.补阳还五汤补气活血通络，适于糖尿病归并中风偏瘫，肢体麻痹不仁，甚则偏废毋庸者补阳还五汤出自《医林改错》，《内经》曰：“形不及者，补之以气。”方中重用黄芪为君，《本草求真》称其“为补气诸药之最，所以有芪之称。......色黄入脾，色白入肺，而能升气于表。”故补孑然之气，扶固卫之阳。原方中该药用量为四两，而其他六味药的总量不及黄芪量的五分之一，可见本方意在补气，以治其本，亦即方名首冠“补阳”二字之宅心地点。轻用归尾、赤芍、桃仁、红花、地龙、川芎，取其养血活血，通脉行滞之用。方中又以地龙通络，负气帅血行。一方七味，一味气药，六味血药，剂量轻重悬殊，宅心精微绝妙，补气先，活血次，使元气所亏之五成得以濡养调达，从而达到气旺血行的标的，故曰：“还五”。因其可补孑然之气， 又可养血活血，故用以养息气虚血瘀而致的多种病证。糖尿病因气虚血瘀，络脉瘀阻所致肢体伯仲麻痹不仁，甚则毋庸者，不错补阳还五汤补气活血通络。临证时，黄芪用量须大，至少60g，所谓“四两黄芪为主药”，方能收起废之功。验案举隅:(1)侯某某，男，51岁。患者自2007年8月2日至门诊求诊，自愬羸弱彰着，时觉乏力。四诊合参，证属脾寒胃热，虚实交集，故以干姜黄连黄芩东谈主参汤为主方，相助西药二甲双胍、阿卡波糖等。血糖截止较为踏实，后陆续停服二甲双胍、阿卡波糖。2008年3月因突发脑梗死致右侧肢体偏瘫。就诊时由家东谈主搀扶而来。右侧手臂无力，活动不灵，右手不成持举，右下肢发千里，行走安靖，划弧步态。语言缓缓不利，右侧肢体发凉。口干，眠差，舌暗，苔白略厚，舌下瘀滞，血管增粗发黑。脉虚涩。昨日FBG 8mmol/L，PBG 10.9mmol/L。辨证为气虛血瘀，条理瘀阻，治以补气活血通络。故以补阳还五汤为主方。方药如下:黄芪120g，赤芍30g，川芎30g，归尾30g，地龙30g，桑枝30g，桑叶30g，肉桂30g。分析：患者因气血亏虚，条理瘀阻，致肢体偏废。急用补阳还五汤补气活血通络，黄芪用量120g，冀其量宏力专而速收起废之功，亦即“四两黄芪为主药”。桑枝走肢体，通行经络，桑叶合桑枝渔人之利，同期桑叶有降糖之功，肉桂温补命火，老年气虚血瘀之中风偏瘫多与阳气耗费关连，所谓“年过四十而阴气自半”，故加肉桂以期阳气孕育，兼能安神，降糖。患者服药1个月，自愬右侧肢体偏瘫症状改善60%以上，持举、行走等较前彰着有劲，语言较前生动。血糖下跌，前日FBG 6.9mmol/L，PBG 8.3mmol/L。(2)刘某某，男，61岁。自2008年4月起至就诊。自愬轻浮易怒，胁肋胀满，头晕胀，聚合高血压病史及四诊信息，辨证为肝胃郁热，故投以大柴胡汤合天麻钩藤饮，血糖截止可。2008年8月 就诊时自述近日自发黑白发凉，时有涎液流出，活动后乏力甚，昏迷，下肢无力，行走上楼时彰着。患者年纪较高，气血易亏，永恒高血压，肝阳素亢，近日黑白发凉，流涎，活动后昏迷、乏力，恐是中风先兆，故不错补阳还五汤补气活血通络，俾浩气富饶则邪无所入。方药：黄芪45g，赤芍30g，川芎15g，当归15g，地龙30g。因是未病先防，无需黄芪起废之功，故黄芪用量较小，只求补气扶正之力。患者服药1个月，舌麻、昏迷等症状灭绝，下肢乏力缓解，于上方中加首乌藤30g，黄芪增至60g，守方继服。此病例提醒，补阳还五汤不仅可用于糖尿病归并脑卒中偏瘫，关于脑卒中先兆，有气虚血瘀之象，亦可提早应用，未病先防。以上是对部分黄芪类方在临床糖尿病养息中的应用挂牵，然黄芪类方之应用不仅限于糖尿病，《本草蒙筌》及《汤液本草》都称黄芪为“上中下、表里、三焦之药也”，故其应用之世俗可见于临床各科，于此不再赘述。上述临证心得 ，望对临床有所裨益。摘自：仝小林.糖络杂病论[M].北京:科学出书社，2010 本站仅提供存储做事，悉数本体均由用户发布，如发现存害或侵权本体，请点击举报。